Медикаментозна терапия за хроничен простатит

Простатитът е остро или хронично възпаление на жлезистата (паренхимна) и интерстициална тъкан на простатната жлеза.Възпалението на простатната жлеза като независима нозологична форма е описано за първи път от Ледмиш през 1857г. Въпреки своята близо 150-годишна история, простатитът остава много често, слабо разбрано и трудно лечимо заболяване. Това се дължи и на факта, че в повечето случаи на хроничен простатит неговата етиология, патогенеза и патофизиология остават неизвестни.

Днес няма друг проблем в урологията, при който истината, съмнителните данни и откровените измислици биха били толкова тясно преплетени, както в случая на хроничен простатит (ХП).

Това до голяма степен се дължи на високата степен на комерсиализация на лечението на болестта, за която се предлагат огромен брой различни методи и лекарства, които започват да се рекламират още преди да се получи надеждна информация за тяхната ефективност и безопасност. Освен това агресивната реклама, провеждана с използване на всички видове средства за масова информация, е фокусирана предимно върху пациента, който не е в състояние да оцени всички предимства и недостатъци на предложеното лечение.

От друга страна, развитието на съвременната медицинска наука доведе до появата на редица нови принципи и методи за лечение на CP. Всеки метод има своите предимства и недостатъци. Практикуващият уролог обаче не е в състояние да чете и анализира непрекъснато нарастващия обем информация, публикувана по проблема с простатита. Въпреки големия брой методически материали, дисертации и публикации за диагностиката и лечението на ХП, данните във формата, необходима за приемане като стандарт, на практика липсват.

Различни методи за лечение на простатит се популяризират и използват от многобройни медицински центрове (понякога без уролог), фармакологични компании и дори парамедицински институции.

Това усложнява приемането на ефективни клинични решения, ограничава използването на надеждни методи за диагностика и лечение, води до „каскада" на лечение, когато след неуспеха на един метод се предписва друг, без да има основателна причина и т. н. В резултат на това има дисбаланс между клиничната и икономическата ефективност и увеличаването на разходите за предоставяне на медицинска помощ. Познаването на основите и въвеждането на принципите на доказателствената медицина за унифициране на подходите за диагностика и избора на тактики за лечение на хроничен простатит помага да се запълни тази празнина.

Какво се разбира под хроничен простатит? Съвременното тълкуване на термина „хроничен простатит" и класификацията на заболяването са двусмислени. Под неговата маска може да се скрие широк спектър от състояния на простатната жлеза и долните пикочни пътища, вариращи от инфекциозен простатит, синдром на хронична тазова болка или т. нар. простатодиния с абактериален простатит и завършваща с неврогенни дисфункции, алергични и метаболитни нарушения. Липсата на терминологично единство е особено важна в случай на неинфекциозен CP, който се интерпретира от различни автори като: простатодиния, синдром на хронична тазова болка, пост-инфекциозен простатит, миалгия на мускулите на тазовото дъно, конгестивен простатит.

Много експерти разглеждат хроничния простатит като възпалително заболяване с преобладаващо инфекциозен произход с възможно добавяне на автоимунни нарушения, характеризиращи се с увреждане на паренхима и интерстициалната тъкан на простатната жлеза.

Трябва да се отбележи, че хроничният абактериален простатит е 8 пъти по-често срещан от бактериалната форма на заболяването, което представлява до 10% от всички случаи.

Специалистите от Националния здравен институт на САЩ интерпретират клиничната концепция за хроничен простатит по следния начин:

• наличието на болка в тазовата / перинеалната област, органите на пикочно-половата система в продължение на поне 3 месеца;
• наличието (или отсъствието) на обструктивни или иритативни симптоми на пикочни нарушения;
• положителен (или отрицателен) резултат от бактериологичен тест.

Хроничният простатит е често срещано заболяване с различни симптоми. Често има публикации, посочващи изключително висока честота на CP. Съобщава се, че простатитът води до значително намаляване на качеството на живот при мъже в трудоспособна възраст: ефектът му е сравнен с ангина пекторис, болест на Crohn или миокарден инфаркт. Според обобщените данни на Американската урологична асоциация честотата на хроничния простатит варира от 35 до 98% и от 40 до 70% при мъжете в репродуктивна възраст.

Липсата на ясни клинични и лабораторни критерии за заболяването и изобилието от субективни оплаквания определят маскирането на различни патологични състояния на простатната жлеза, уретрата, както и неврологични заболявания на тазовата област под диагнозата CP. Липсата на цялостно разбиране за патогенезата на CP се доказва от недостатъците на съществуващите класификации, което е сериозна бариера за разбиране и успешно лечение на това заболяване.

В съвременната научна литература има повече от 50 класификации на простатит.

В момента в чужбина се използва широко и се приема като основна класификация на Националния здравен институт на САЩ, според която те разграничават: остър бактериален простатит (I), хроничен бактериален простатит (II), хроничен абактериален простатит или синдром на хронична тазова болка (III ), включително включително със или без възпалителен компонент (IIIA) (IIIB), както и асимптоматичен простатит с наличие на възпаление (IV).

Клинични характеристики на хроничния простатит:

• страдат предимно млади мъже от 20-50 години (средна възраст 43 години);
• основната и най-честа проява на заболяването е наличието на болка или дискомфорт в тазовата област;
• с продължителност най-малко 3 месеца;
• интензивността на симптоматичните прояви варира значително;
• най-честата локализация на болката е перинеума, но усещане за дискомфорт може да възникне във всяка област на таза;
• едностранна локализация на болката в тестиса не е признак на простатит;
• императивните симптоми са по-чести от обструктивните;
• еректилна дисфункция може да придружава CP;
• болката след еякулация е най-специфична за CP и я отличава от доброкачествената простатна хиперплазия и здравите мъже.

В нашата страна се натрупа огромно количество материали за използването на различни методи за диагностика и лечение на CP. Повечето от наличните данни обаче не отговарят на изискванията на доказателствената медицина: проучванията не са рандомизирани, провеждат се при малък брой наблюдения, в един център, без плацебо контрол, а понякога и без контролна група изобщо.

В допълнение, липсата на единна класификация на CP често не дава представа за това какви категории пациенти всъщност се обсъждат в описаните произведения. Следователно, ефективността на повечето методи за лечение, които са широко рекламирани и използвани днес (трансуретрална вакуумна екстракция, трансуретрална електро- и електромагнитна стимулация на простатната жлеза, LOD - терапия, трансректално, надпубисно, трансуретрално или интраваскуларно нискоенергийно лазерно облъчване, екстракция на камъни от простатата на буджа и др. и т. н. ), да не говорим за „чудотворността" на местни и чужди „патентовани средства", не може да се счита за доказана.

Дори ефективността на такъв традиционен метод като масаж на простатата и показанията за него все още не са ясно определени.

Проблемът с избора на лекарство за лечение на пациенти с хроничен бактериален (неинфекциозен) простатит, класифициран от NIH като категории IIIA и IIIB, е значително предизвикателство. Това се дължи на неяснотата на самата концепция за "хроничен абактериален простатит", произтичаща от неясната етиология и патогенеза на това заболяване. На първо място, тази формулировка на въпроса се отнася до простатит от категория IIIB, също дефиниран като "хроничен абактериален простатит / синдром на хронична тазова болка" (CAP / CPPS).

Парадоксално е, но е факт, че за лечението на абактериален простатит много автори предлагат използването на антибактериални средства и те цитират данни, сочещи достатъчно висока ефективност на такова лечение. Това за пореден път свидетелства за недостатъчното разработване на въпросите за етиопатогенезата на заболяването, възможното влияние на инфекцията върху нейното развитие и несъответствието на приетата терминология, която посочихме по-рано, предлагайки да се разделят понятията "абактериален" и " неинфекциозен "простатит. Най-вероятно диагнозата CAP / CPPS крие цяла гама от различни състояния, включително тези, когато простатната жлеза е само косвено въвлечена в патологичния процес или изобщо не е, а самата диагноза е принудена почит към фармацевтичните компании се нуждаят от ясен термин за определяне на показанията към назначаването на лекарствени препарати.

Днес можем да кажем с увереност, че все още не е формиран единен подход към лечението на пациенти с CAP / CPPS. По същата причина за лечението на тези състояния са предложени множество различни лекарства, основните групи от които могат да бъдат представени чрез следната класификация:

• антибиотици и антибактериални лекарства;
• нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, кетопрофен);
• мускулни релаксанти и спазмолитици (баклофен);
• a1-блокери (теразозин, доксазозин, алфузозин, тамсулозин);
• растителни екстракти (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• 5а-редуктазни инхибитори (финастерид);
• антихолинергични лекарства (оксибутинин, толтеродин);
• модулатори и стимуланти на имунитета;
• биорегулаторни пептиди (екстракт от простатата);
• комплекси от витамини и микроелементи;
• антидепресанти и транквиланти (амитриптилин, диазепам, салбутамин);
• аналгетици;
• лекарства, които подобряват микроциркулацията, реологични свойства на кръвта, антикоагуланти (декстран, пентоксифилин);
• ензими (хиалуронидаза);
• антиепилептични лекарства (габапентин);
• инхибитори на ксантиноксидаза (алопуринол);
• екстракт от капсикум (капсаицин).

Човек не може да не се съгласи с мнението, че CP терапията трябва да бъде насочена към всички връзки на етиологията и патогенезата на заболяването, да отчита активността, категорията и степента на процеса и да бъде сложна. В същото време, тъй като причината за появата на CP IIIA и IIIB не е точно установена, употребата на много от горните лекарства се основава само на епизодични съобщения за опита от тяхното използване, което често е под въпрос от гледна точка на оглед на доказателствена медицина. Към днешна дата пълното излекуване на ОСП изглежда неуловима цел, поради което симптоматичното лечение, особено за пациенти от категория IIIB, е най-вероятният начин за подобряване на качеството на живот.

Антибактериална терапия

При лечението на хроничен абактериален простатит антибиотиците често се използват емпирично, често с положителен ефект. До 40% от пациентите с CP реагират на антибиотично лечение със или без бактериална инфекция в тестовете. Доказано е, че благосъстоянието на някои пациенти с ОСП се подобрява след антимикробна терапия, което може да показва наличието на инфекция, която не се открива по конвенционалните методи. Nickel and Costerton (1993) установяват, че 60% от пациентите с предварително диагностициран бактериален простатит, които след антимикробна терапия на фона на отрицателни култури на 3-та порция урина и / или секреция на простатата и / или еякулат, показват положителни резултати растежна бактериална флора при биопсии на простатата. Трябва да се има предвид, че ролята на някои микроорганизми (коагулаза-отрицателни стафилококи, хламидии, уреаплазма, анаероби, гъбички, трихомонади) като етиологични фактори на ХП все още не е потвърдена и е обект на дискусия. От друга страна, не може да се изключи, че някои коменсали на долните пикочни пътища, които обикновено са безвредни, стават патогенни при определени условия. Освен това неизвестните досега инфекциозни агенти могат да бъдат идентифицирани с по-чувствителни методи.

Днес много автори считат за оправдано провеждането на пробен курс на антибиотична терапия за пациенти с ОСП и в случаите, когато простатитът е лечим, те съветват да се продължи още 4-6 седмици или дори по-дълъг период. Ако се случи рецидив след прекратяване на антимикробната терапия, е необходимо да се възобнови с използването на ниски дози лекарства. Въпреки факта, че последната разпоредба поражда известни съмнения, тя е включена в препоръките на Европейската асоциация на уролозите (2002).

Може би има обосновка за използването на антибиотици, които проникват в тъканта на простатната жлеза. Само няколко антимикробни лекарства влизат в простатата. За целта те трябва да са разтворими в липиди, да имат ниски свойства на свързване с протеини и да имат висока дисоциационна константа (pKa). Колкото по-благоприятна е рКа на лекарството, толкова по-висока е фракцията на незаредени (нейонизирани) молекули в кръвната плазма, които могат да проникнат в епитела на простатната жлеза и да се разпространят в нейната секреция. Разтворимо в липиди и минимално свързано с плазмените протеини, лекарството може лесно да проникне в електрически заредената липидна мембрана на простатния епител. Следователно, за да се постигне добро проникване на антибиотика в простатната жлеза, е необходимо използваното лекарство да е разтворимо в липиди и да има pKa >8. 6, се характеризира с оптимална активност срещу грам-отрицателни бактерии при pH >6. 6.

Трябва да се има предвид, че резултатите от продължителната употреба на триметоприм-сулфаметоксазол остават незадоволителни (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Данни за лечение с доксициклин и флуорохинолони, включително норфлоксацин (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ципрофлоксацин (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) и офлоксацин (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA и др. 1989) изглеждат по-обнадеждаващи. Никел J. C. и др. (2001) установяват, че офлоксацинът показва същия ефект при простатитни групи II, IIIA и IIIB. Напоследък за тази цел успешно се използва левофлоксацин, както е показано от Nickel C. J. и др. (2003) при пациенти с CAP / CPPS.

Алфа 1-блокери

Някои учени предполагат, че болката и симптомите на иритативно или затруднено уриниране при пациенти с CAB / CPPS може да се дължат на обструкция на долните пикочни пътища, причинена от дисфункция на шийката на пикочния мехур, сфинктера, стриктура на уретрата или дисфункционално уриниране с високо уретрално налягане. При изследване на мъже на възраст под 50 години с клинична диагноза CP, при повече от половината от тях се открива функционална обструкция на шийката на пикочния мехур, обструкция поради псевдосисинергия на сфинктера в още 24% и нестабилност на детрузора при около 50% на пациентите.

По този начин, някаква форма на хроничен простатит е свързана с първоначална дисфункция на симпатиковата нервна система и хиперактивност на алфа-1-адренергичните рецептори. За това свидетелстват произведенията на местни автори и собствените ни наблюдения.

Описан е интрапростатичен дуктален рефлукс, причинен от турбулентно уриниране с високо интрауретрално налягане. Рефлуксът на урината в каналите и лобулите на простатната жлеза може да стимулира стерилен възпалителен отговор.

Литературните данни показват, че алфа-1-блокерите, мускулните релаксанти и физиотерапията намаляват тежестта на симптомите при пациенти с CAB / CPPS. Осборн Д. Е. и др. (1981) са сред първите, които използват неселективно лекарство феноксибензамин с положителен ефект при простатодиния в плацебо-контролирано проучване. Подобряването на потока урина с блокада на алфа-1 рецепторите на шийката на пикочния мехур и простатната жлеза води до намаляване на симптомите. Според резултатите от проучвания на алфа-блокери, клиничен прогрес се наблюдава в 48-80% от случаите. Събраните данни от 4 скорошни и подобно разработени проучвания на β1-блокери в CP / CPPS показват положителен резултат от лечението, средно, при 64% от пациентите.

Нийл Д. Е. Младшии Moon T. D. (1994) изследва теразозин при пациенти с ОСП и простатодиния в открито проучване. След едномесечно лечение 76% от пациентите отбелязват намаляване на симптомите от 5, 16 ± 1, 77 на 1, 88 ± 1, 64 точки по 12-бална скала (p<0, 0001) при използване на дози от 2 до 10 mg / ден. В същото време, 2 месеца след края на лечението, симптомите липсват при 58% от пациентите, които реагират положително на α1-блокера. В скорошно двойно-сляпо проучване, след 14 седмици, 56% от пациентите са се подобрили с теразозин и 33% с плацебо. Освен това е установено 50% намаление на болката по скалата NIH-CPSI при 60% в групата с активно лечение в сравнение с 37% в групата на плацебо (Cheah P. Y. et al. 2003). В същото време в крайна сметка групите не се различават значително по скорост на уриниране и остатъчен обем урина. Gul et al. (2001) при анализ на резултатите от наблюдението на 39 пациенти с CAP / CPPS, които са приемали теразозин и 30 - плацебо, разкрива намаляване на тежестта на симптомите в основната група средно с 35% и само с 5% в групата на плацебо. Разликите между изходното и общото ниво за теразозиновата група и между нея и плацебо групата са статистически значими. Независимо от това, авторите стигат до извода, че 3-месечният курс на α1-блокери не е достатъчен, за да се постигне трайно и изразено намаляване на симптомите. Те също така посочиха, че дозата теразозин от 2 mg / ден е твърде ниска.

Алфузозин е използван в скорошно проспективно, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване с продължителност 1 година, което включва 6 месеца активно лечение и равно време за проследяване. След 6 месеца пациентите, приемащи алфузозин, показват по-изразено намаляване на симптомите по скалата NIH-CPSI, което достига статистическа значимост в сравнение с плацебо и контролите: 9, 9; 3. 8 и 4. 3 точки, съответно (p = 0. 01). В рамките на тази скала само симптомите, свързани с болката, намаляват значително, за разлика от другите, свързани с уринирането и качеството на живот. В групата с алфузозин 65% от пациентите са се подобрили по скалата NIH-CPSI с повече от 33%, в сравнение с 24% и 32% в плацебо и контролните групи (p = 0, 02). 6 месеца след прекратяване на лечението, симптомите започват постепенно да се увеличават, както в групата на алфузозин, така и в групата на плацебо.

Използването на селективния алфа-1А / D-блокер тамсулозин в CP / CPPS също показва добър клиничен ефект. Според Chen Xiao Song et al. (2002), докато се използват 0, 2 mg от лекарството в продължение на 4 седмици, е регистрирано намаляване на симптомите по скалата NIH-CPSI при 74, 5% от пациентите, както и увеличение на Qmax и Qave съответно с 30, 4% и 65, 4% . Narayan P. et al. (2002) съобщават резултатите от 6-седмично, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на тамсулозин при пациенти с CAP / CPPS. Лекарството е получило 27 мъже, плацебо - 30. Налице е значително намаляване на симптомите при пациенти, приемащи тамсулозин, и увеличаването им в плацебо групата. Освен това, колкото по-тежки са били първоначалните симптоми в основната група, толкова повече се изразява подобрението. Броят на нежеланите реакции е сравним в групата на тамсулозин и плацебо. Положителният ефект е постигнат при 71, 8% от пациентите. След една година терапия намаляването на скалата I-PSS е 5, 3 пункта (52%), а намаляването на показателя QoL е 3, 1 пункта (79%).

Днес повечето експерти са на мнение за необходимостта от дългосрочна употреба на алфа-1-блокери, тъй като кратките курсове (по-малко от 6-8 месеца) често водят до повторение на симптомите. Това се доказва и от една от най-новите разработки с алфузозин: при повечето пациенти, 3 месеца след завършване на 3-месечния курс на лечение, е отбелязан рецидив на симптомите. Предполага се, че продължителната терапия може да доведе до промени в рецепторния апарат на долните пикочни пътища, но такива данни трябва да бъдат потвърдени.

Като цяло изглежда, че както при ДПХ, при пациенти с ОСП клиничната ефективност на всички α1-блокери е практически еднаква и те се различават само в профила си на безопасност. В същото време, както се вижда от нашите наблюдения, въпреки че използването на β 1-блокер не избягва напълно рецидив на заболяването след отнемане на лекарството, той значително намалява тежестта на симптомите и увеличава времето преди настъпване на рецидив.

Мускулни релаксанти и спазмолитици

Някои учени се придържат към невро-мускулната теория за патогенезата на CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Подробното изследване на симптомите и неврологичното изследване могат да показват наличието на симпатикова рефлекторна дистрофия на мускулите на перинеума и тазовото дъно. Различни наранявания на нивото на регулаторните центрове на гръбначния мозък могат да доведат до промяна в мускулния тонус, често от хиперспастичен тип, при които уродинамичните нарушения (спазъм на шийката на пикочния мехур, псевдодисинергия) придружават или са резултат от тези състояния.

В някои случаи болката може да действа в резултат на нарушение на закрепването на тазовите мускули в т. нар. задействащи точки към сакрума, опашната кост, срамните, исхиалните кости, ендопелвисната фасция. Причините за формирането на такива явления включват: патологични промени в долните крайници, операции и травми в анамнезата, занимаване с определени спортове, повтарящи се инфекции и др. В тази ситуация включването на мускулни релаксанти и спазмолитици в комплексната терапия може да се счита за патогенетично обосновано. Съобщава се, че мускулните релаксанти са ефективни при дисфункция на сфинктера, тазово дъно и спазъм на перинеалната мускулатура. Осборн Д. Е. и др. (1981) има приоритет по отношение на първото изследване на действието на мускулните релаксанти при простатодиния. Авторите проведоха сравнително, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ефикасността на адренергичния блокер феноксибензамин, баклофен (агонист на GABA-B рецептора, набразден мускулен релаксант) и плацебо при 27 пациенти с простатодиния. Симптоматично подобрение е регистрирано при 48% от пациентите след феноксибензамин, 37% - баклофен и 8% - при плацебо. Въпреки това все още не са предприети мащабни проспективни клинични проучвания, които биха могли да потвърдят ефикасността на тази група лекарства при пациенти с CAP / CPPS.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства и аналгетици

Употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства като диклофенак, кетопрофен или нимезулид може да бъде ефективна при лечението на някои пациенти с CAP / CPPS. Аналгетиците често се използват при лечението на пациенти с CPPS, но има малко доказателства за тяхната ефективност за продължителен период от време.

Растителни екстракти

Сред растителните екстракти най-изследвани са Serenoa repens и Pygeum africanum. Противовъзпалителният и противоотечен ефект на Permixon се реализира чрез инхибиране на фосфолипаза А2, други ензими от арахидоновата каскада - циклооксигеназа и липоксигеназа, които са отговорни за образуването на простагландини и левкотриени, както и чрез въздействие върху съдовата фаза на възпалението , пропускливост на капилярите, съдов застой. Както показват наскоро завършени морфологични проучвания при пациенти с ДПХ, лечението с Permixon, на фона на намаляване на пролиферативната активност на епитела с 32% и увеличаване на стромално-епителното съотношение с 59%, значително намалява тежестта на възпалителната реакция в простатната тъкан в сравнение с първоначалните параметри и контролната група. (стр< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) са сред първите, които докладват за резултатите от многоцентрово проучване на Permixon при пациенти с CPPS. 27 пациенти са получавали лечение с пермиксон в продължение на 6 седмици, а 25 са били наблюдавани в контролната група. След лечението основната група показа 30% намаление на симптомите по скалата NIH-CPSI. Положителният ефект от лечението е регистриран при 75% от пациентите, получаващи пермиксон, в сравнение с 20% в контролната група. Характерно е, че при 55% от пациентите в основната група подобрението се разглежда като умерено или значително, докато в контролната група - само при 16%. В същото време няма значителни разлики между групите 12 седмици след лечението. Тези данни показват, че пермиксон има положителен ефект при пациенти с CAP / CPPS, но курсовете на лечение трябва да са по-дълги.

В друго пилотно проучване е показано намаляване на възпалителните маркери TNF-a и интерлевкин-1b по време на терапията с Permixon, което корелира със симптоматичния му ефект (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Много автори посочват противовъзпалителния ефект на екстракта от Pygeum africanum, неговия ефект върху регенерацията на клетките на жлезистия епител и секреторната активност на простатната жлеза, намаляване на хиперактивността и увеличаване на прага на възбудимост. Тези експериментални данни обаче трябва да бъдат потвърдени от клинични проучвания при пациенти с CAP / CPPS.

Има отделни доклади за положителния ефект на екстракт от цветен прашец (cernilton) при пациенти с ХП и простатодиния.

Като цяло, за използването на растителни екстракти при пациенти с CAP / CPPS, съдържащи предимно Serenoa repens и Pygeum africanum, има достатъчно теоретични и експериментални основания, които обаче трябва да бъдат потвърдени от коректни клинични проучвания.

5-алфа редуктазни инхибитори

Няколко кратки пилотни проучвания на 5а-редуктазни инхибитори подкрепят мнението, че финастеридът има благоприятен ефект върху уринирането и намалява болката при CP / CPPS. Морфологичното проучване, проведено при пациенти с ДПХ, показва значително намаляване на средната площ, заета от възпалителния ин-филтрат, от първоначалните 52% на 21% след лечението (р = 3, 79 * 10-6). Относно успешното лечение на 51 пациенти с CP IIIA с финастерид за 6-14 месеца. (2002). Наблюдава се намаляване на болката по скалата SOS-CP от 11 на 9 точки, дизурия от 9 на 6, качество на живот от 9 на 7, обща тежест на симптомите от 21 на 16 и клиничен индекс от 30 на 23 точки.

Обосновка за употребата на финастерид при хроничен абактериален простатит от категорията NIH-IIIA (съгласно Nickel J. C. , 1999):

• От гледна точка на етиологията.

  Растежът и развитието на простатната жлеза зависи от андрогените.

  В експериментални животински модели е доказано, че бактериалното възпаление може да бъде причинено от хормонални промени в простатната жлеза.

  Потенциален ефект на финастерид върху дисфункционално уриниране с високо интрауретрално налягане, причиняващо интрапростатичен рефлукс.

• От гледна точка на морфологията.

  Възпалението възниква в тъканта на простатната жлеза.

  Финастерид води до регресия на жлезистата тъкан на простатата.

• От клинична гледна точка.

  Клиничният успех е свързан с естроген-индуцирана андрогенна супресия.

  Финастерид елиминира симптомите на дисфункция на долните пикочни пътища при пациенти с ДПХ, особено с голям обем на простатата, когато в него преобладава жлезистата тъкан.

  Финастерид е ефективен при лечение на хематурия, свързана с ДПХ, която е свързана с фокално възпаление на простатата.

  Мнения на отделни уролози за ефективността на финастерид при простатит.

  Резултатите от три клинични проучвания показват потенциалната ефикасност на финастерид за намаляване на симптомите на простатит.

Антихолинергици

Благоприятният ефект на антихолинергиците е да облекчи симптомите на спешност, дневна и нощна полякиурия и да поддържа нормална сексуална активност. Има положителен опит с употребата на различни М-антихолинергични средства при пациенти с CAP / CPPS с тежки иритативни симптоми, но без признаци на инфравезикална обструкция, както при монотерапия, така и в комбинация с β1-адренергични блокери. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи мястото на лекарствата от тази група при лечението на пациенти с абактериален простатит.

Имунотерапия

Някои автори подкрепят гледната точка, че появата на небактериален простатит се дължи на имунологични процеси, ускорени от неизвестен антиген или автоимунна реакция. Напоследък все повече внимание се обръща на ролята на цитокините в развитието и поддържането на ХП. Те съобщават за откриване на повишени нива на интерферон-гама, интерлевкини 2, 6, 8 и редица други цитокини в секрецията на простатата. Джон и сътр. (2001) и Doble A. et al. (1999) установяват, че при група IIIB абактериален простатит, съотношението на CD8 (цитотоксични) към CD4 (помощни) видове Т-лимфоцити се увеличава, както и нивото на цитокините. Това може да означава, че понятието "невъзпалителен" простатит може би не е напълно адекватно. В тази ситуация имунната модулация с използване на цитокинови инхибитори или други подходи може да бъде ефективна, но преди да се препоръча това лечение, трябва да бъдат завършени подходящи опити.

Различни варианти за имунотерапия са много популярни сред местните специалисти. От лекарства, които стимулират клетъчния и хуморалния имунитет, има: препарати на тимусната жлеза, интерферони, индуктори на синтеза на ендогенен интерферон, синтетични агенти. Тези резултати представляват особен интерес в светлината на последните данни за важната роля на интерлевкин-8 в CP IIIA, където той се счита за потенциална терапевтична цел (Hochreiter W. et al. 2004). В същото време трябва да се отбележи, че според нас назначаването на специална имунокорективна терапия трябва да се третира с голямо внимание и трябва да се предприема само ако се открият патологични промени според резултатите от имунологичното изследване.

Транквиланти и антидепресанти

Изследването на психичния статус на пациенти с CP / CPPS доведе до разбиране на приноса на психо-соматичните разстройства към патогенезата на заболяването. Сред пациентите с CP депресията е доста често срещана находка. В тази връзка на пациентите с CAP / CPPS се препоръчва да предписват транквиланти, антидепресанти и психотерапия. От последните трудове може да се отбележи публикацията за употребата на салбутиамин, който има антидепресант и психостимулиращ ефект поради ефекта си върху ретикуларната формация на мозъка. Авторът наблюдава 27 пациенти с CP IIIB, които са получавали салбутамин в комбинирана терапия и 17 пациенти в контролната група. Установено е, че при пациентите, приемащи това лекарство, продължителността на ремисия е значително по-висока: 75% след 6 месеца в основната група срещу 36, 4% в контролната група. Лекуваните със салбутамин показват повишаване на либидото, общата жизненост и положително отношение към лечението.

Лекарства, засягащи кръвообращението

Установено е, че при пациенти с ХП се регистрират различни промени в микроциркулацията, хемокоагулацията и фибринолизата. За корекция на хемодинамичните нарушения се препоръчва да се използва реополиглюцин, трентал, ескузан. Има съобщения за употребата на простагландин Е1 при пациенти с ОСП. Необходими са допълнителни изследвания, както за разработване на методи за оценка на нарушенията на кръвообращението при пациенти с CAP / CPPS, така и за създаване на схеми за тяхната оптимална корекция.

Биорегулаторни пептиди

Простатилен и витапрост се използват широко от местните специалисти при лечението на абактериален простатит. Препаратите са комплекси от биологично активни пептиди, изолирани от простатните жлези на говедата. В допълнение към описаното по-горе имуномодулиращо действие на простатилена се отбелязва неговият симптоматичен ефект при CP, противовъзпалително, микроциркулаторно и трофично действие. В същото време досега не са провеждани проучвания, използващи съвременни методи за оценка на клиничната картина на CAP / CPPS за тази група лекарства.

Витамини и минерали

Комплексите от витамини и микроелементи играят важна спомагателна роля при лечението на пациенти с ХП. Сред тях най-важни са витамините от група В, витамините А, Е, С, цинкът и селенът. Известно е, че простатната жлеза е най-богата на цинк и натрупва цинк. Неговата антибактериална защита е свързана с наличието на свободен цинк (простатен антибактериален фактор - цинков пептиден комплекс). При бактериален простатит се наблюдава намаляване на нивото на цинк, което се променя малко на фона на перорален прием на този микроелемент. За разлика от това, при абактериалния простатит нивата на цинк се възстановяват с екзогенен прием. На фона на CP има значително намаляване на нивото на лимонена киселина. Витамин Е има висока антиоксидантна и антирадикална активност. Селенът е антипролиферативно средство и се счита за онкологичен протектор, включително срещу рак на простатата. Във връзка с гореизложеното, оправдано е използването на препарати, съдържащи балансирани обеми основни витамини и микроелементи. Един от тези агенти е препарат, съдържащ селен, цинк, витамин Е, β-каротин и витамин С.

Ензимна терапия

В продължение на много години лидазните препарати се използват в комплексната терапия на пациенти с ХП. Напоследък се появиха няколко доклада на местни автори за положителния опит от използването на вобензим като лекарство за системна ензимна терапия в комплексното лечение на пациенти с ХП.

Днес в страни с развити здравни системи се изготвят препоръки за диагностика и лечение на заболявания, като се вземат предвид принципите на доказателствената медицина, основаваща се на изследвания с висока степен на надеждност. По отношение на лекарствената терапия за CAP / CPPS, такива проучвания са очевидно недостатъчни. Само материалите за употребата на антибиотици и β 1-блокери и, с определени толеранси, растителни екстракти от Serenoa repens отговарят на критериите на доказана медицина. Данните за употребата на всички останали групи лекарства са предимно емпирични.

Съгласно препоръките на Американския здравен институт (NIH), най-често използваните методи за лечение на абактериален простатит, според приоритета, в съответствие с критериите за доказана медицина, могат да бъдат представени в следната последователност:

• Приоритет на метода на лечение (0-5);
• Антибактериални средства (антибиотици) 4. 4;
• Alpha1-блокери 3. 7;
• Масаж на простатата (курс) 3. 3;
• Противовъзпалителна терапия (нестероидни противовъзпалителни лекарства, хидроксизин) 3. 3;
• Анестетична терапия (аналгетици, амитриптилин, габапентин) 3. 1;
• Лечение с биологична обратна връзка (аноректална биологична обратна връзка) 2. 7;
• Билколечение (Serenoa repens / Saw palmetto, кверцетин) 2. 5;
• 5 алфа-редуктазни инхибитори (финастерид) 2, 5;
• Мускулни релаксанти (диазепам, баклофен) 2. 2;
• Термотерапия (трансуретрална микровълнова термотерапия, трансуретрална аблация на иглата, лазер) 2. 2;
• Физиотерапия (общ масаж и др. ) 2. 1;
• Психотерапия 2. 1;
• Алтернативна терапия (медитация, акупунктура и др. ) 2. 0;
• Антикоагуланти (пентозан полисулфат) 1, 8;
• Капсаицин 1, 8;
• Алопуринол 1, 5;
• Хирургично лечение (TUR на шийката на пикочния мехур, простатата, трансуретрален разрез на простатата, радикална простатектомия) 1. 5.

Донякъде различен акцент върху приоритета на методите за лечение на хроничен простатит при Tenke P. (2003)

• Антимикробна терапия ++++;
• Alpha1-блокери +++;
• Противовъзпалителни средства ++;
• Билколечение ++;
• Хормонална терапия ++;
• Хипертермия / термотерапия ++;
• Курс на масаж на простатата ++;
• Алтернативни лечения ++;
• Психотерапия ++;
• Алопуринол +;
• Хирургично лечение (TUR) +.

По този начин за лечението на хроничен абактериален простатит и CPPS са предложени голям брой различни лекарства и групи лекарства, чието използване се основава на информация за техния ефект на различни етапи от патогенезата на заболяването. С малки изключения, всичко това е слабо подкрепено от научно обосновани изследвания. Надеждите за подобряване на резултатите от лечението на ОСП и особено групата пациенти с тазова болка са свързани с напредъка в диагностиката и диференциалната диагноза на тези състояния, подобряването и детайлизирането на клиничната класификация на заболяването, натрупването на надеждни клинични резултати, характеризиращи ефикасността и безопасността на лекарствата при ясно очертани групи пациенти.